Šta je astma?

Astma se definiše kao hronična upala disajnih puteva koja izaziva njihovu povećanu preosetljivost na razne spoljašnje uticaje. Oni uzrokuju suženje disajnih puteva, zbog čega se javljaju tegobe u vidu osećaja otežanog disanja, kašlja, osećaja tištanja i zviždanja u grudima . Tegobe su najčešće noću i/ili u ranim jutarnjim satima, ali mogu biti i tokom dana. Broj obolelih od astme tokom poslednje dve decenije stalno raste, naročito kod dece, tinejdžera i u visokorazvijenim zemljama, posebno od alergijske astme, te se ona definiše kao bolest savremenog društva i epidemija 21. veka. Procenjuje se da oko 350 miliona ljudi u svetu ima pomenutu bolest, kao i da će još 150 miliona oboleti za sledećih deset godina. Naša zemlja ubraja se u one sa srednjom stopom oboljevanja od astme.

Alergijska astma

Smatra se da od ukupnog broja obolelih dve trećine imaju alergijsku astmu. Alergeni koji mogu da je izazovu jesu unutrašnji (kućna prašina, grinje, buđ, životinjska dlaka) ili spoljašnji (polen drveća, trave i korova). Najčešće pojavi astme prethode simptomi u gornjim disajnim putevima u vidu kijavice, sekrecije i osećaja zapušenosti nosa, a mogu trajati godinama. Zbog navedenih tegoba pacijent se obraća svom lekaru, potom i specijalisti za plućne bolesti. U Institutu za plućne bolesti Vojvodine postoji Alergološka ambulanta , u kojoj se svakodnevno obavljaju pregledi bolesnika koji su tamo upućeni zbog sumnje na astmu ili se redovno kontrolišu nakon postavljene dijagnoze. Kadar Alergološke ambulante prati savremene svetske principe i novine u lečenju astme.

Dijagnoza i lečenje

Potvrđivanje alergije na alergene iz vazduha (inhalatorne) utvrđuje se jednostavnim i brzim kožnim testom ili određivanjem količine antitela u krvi. Radi procene stanja disajnih puteva u našoj ustanovi ispituje se plućna funkcija pomoću savremenih, nedavno nabavljenih aparata. Ukoliko su indikovani, sprovode se i drugi postupci, sa ciljem postavljanja prave dijagnoze i započinjanja lečenja.

Za lečenje bronhijalne astme koriste se dve grupe lekova. To su oni za brzo otklanjanje simptoma i oni za prevenciju simptoma. Izbor lečenja određuje se prema stepenu kontrole astme, terapiji koju bolesnik već dobija, farmakološkim svojstvima i dostupnosti različitih vrsta lekova, kao i u skladu sa ekonomskim uslovima. Prednost se daje inhalatornom načinu primene lekova (putem udisanja) jer se tako postiže neposredan kontakt leka s velikom površinom traheobronhijalnog stabla; početak delovanja je brz; primenjuju se male doze lekova, a mogući neželjeni efekti su mali. Treba imati na umu neophodnost pravilne tehnike inhalacije. Kada se bolest potvrdi, pacijentu se savetuju preventivne mere u smislu smanjivanja koncentracije alergena u okruženju u kojem živi, načina života i ishrane. Takođe se preporučuje primena odgovarajućih antiupalnih preventivnih lekova, sa ciljem temeljne kontrole bolesti. Svoje pacijente obučavamo o postupcima i u slučaju pogoršanja i nedovoljne kontrole bolesti. Naša ustanova ima višegodišnje iskustvo u sprovođenju imunoterapije. Od pre dve godine, uz praćenje svetskih trendova i poštovanje preporuka Svetske zdravstvene organizacije, sprovodi se na tzv. sublingvalni način, koji nije agresivan i nema sistemskih neželjenih efekata. Takav vid lečenja je preventivan, sprovodi se kod pacijenata sa alergijskim rinitisom kako bi se sprečio nastanak astme.

REDOVNA PRIMENA LEKOVA I REDOVNA KONTROLA OMOGUĆUJU PACIJENTIMA KVALITETAN ŽIVOT

Cilj savremene terapije bronhijalne astme jeste uspostavljanje i održavanje kontrole kliničkih manifestacija bolesti u dužem periodu. Da bi se to postiglo, potrebne su četiri međusobno zavisne komponente (GINA 2006. godine). Prva komponenta je uspostavljanje partnerskog odnosa između lekara i bolesnika. Druga podrazumeva otkrivanje i smanjivanje izloženosti faktorima rizika. Treća se odnosi na procenu, lečenje i praćenje astme , a četvrta komponenta je odgovarajuće lečenje pogoršanja bolesti.

Moje iskustvo:

Ja se lečim na Institutu za Plućne bolesti Vojvodine-poliklinici za Plućne bolesti Vojvodine, Majevička 2a N ovi Sad,  kod dr. Stevana Somborca prema GINA smernicama. Sa svojim lekarom imam partnerski odnos i moja astma je pod kontrolom.

Gde si vi lečite i da li je vaša astma pod kontrolom?

S druge pak strane, pacijenti mnoge svoje smetnje olako pripisuju mogućoj alergiji, tako da i sami traže ispitivanja kojima bi se alergija potvrdila ili isključila. Shodno velikom interesu za dijagnosticiranjem alergijskih bolesti, razvijene su brojne metode za utvrđivanje alergija, od kojih su mnoge naučno neutemeljene, te često navode pacijente na nepotrebno izbegavanje nekih pretpostavljenih alergena, prvenstveno hrane, što može dovesti i do prehrambenih deficita. Važno je stoga upozoriti na nekoliko činjenica oko postavljanja dijagnoze alergije i ukazati na naučno utemeljene i standardizirane metode dijagnostike.

Drugo , nije uvijek potrebno koristiti sve dijagnostičke metode koje stoje na raspolaganju kako bi se postavila dijagnoza alergije. U tipičnim je slučajevima, kada se npr. javi sekrecija iz nosa, kijanje i svrab nosa i očiju svaki puta kad se pacijent u proljeće nađe uz rascvetalu livadu, ili kad se pojavi osip u dojenčeta svaki put kada popije flašicu industrijskog mleka, dijagnoza alergije jasna iz same anamneza, tj. podataka o učestalosti i okolnostima javljanja pacijentovih simptoma i nikakve dalje pretrage nisu potrebne, već se može započeti lečenje.

Alergija može zahvatiti više organa

Budući da alergijske bolesti predstavljaju bolesti vrlo složenog mehanizma – mogu nastati „rano“, unutar nekoliko minuta do sati nakon izlaganja alergenu (npr. koprivnjača ili astmatiči napad) ili „kasno“, više dana do nedelja po izlaganju alergenu (probavne alergije, atopijski ekcem), mogu se uočiti na više organa (najčešće je zahvaćena koža, disajni ili probavni sistem, no česte su i kombinacije simptoma na više organa), a intenzitet alergijske bolesti može biti od blagog svraba, do po život opasnih reakcija, postavljanje dijagnoze je ponekad vrlo složeno i dugotrajno, a samo u slučajevima nekih alergija, prvenstveno onih tzv. „ranog“ tipa, u kojima organizam stvara antitela iz grupe imunoglobulina E( IgE), možemo se pomoći i laboratorijskim testovima.

U uzorku pacijentove krvi određuje se ukupna količina IgE ili količina specifičnih IgE na određene alergene, odnosno reaktivnost krvnih stanica na nadražaj alergenima. Kad se, međutim, alergijska reakcija događa u tkivu (crevu, koži), i to mehanizmima koji nisu posredovani IgE, nije relevantno testiranje krvi, već se u nekim slučajevima mora analizirati samo zahvaćeno tkivo (npr. uzorak sluznice creva).

Prick test

Drugi deo testova tiče se ispitivanja na samom pacijentu, tzv. testovi uživo (in vivo), od kojih je najpoznatiji i najčešće primenjivan ubodni kožni test (PRICK), a verodostojan je, opet, za alergije koje nastaju mehanizmima tzv. „ranih“ reakcija (uključujući imunoglobulin E).

Kako se izvodi Prick test?

Test se izvodi apliciranjem kapljice otopine alergena na kožu, kroz koju se laganim ubodom probije gornji sloj kože i čeka reakcija koja se razvije unutar petnaestak minuta. U nekim slučajevima test se očitava i odgođeno, nakon 4-6 sati. Kako u pozitivnom testu ulogu igraju IgE, on dobro kolerira i s količinom IgE određenih u krvi, no ovde je uključena i reaktivnost kože bolesnika, dakle živih stanica, što testu daje veću verodostojnost od krvnih testova. Postoje i druge vrste kožnih testova, od kojih se neki sprovode u posebno indiciranim slučajevima. Kod spominjanja bilo kojeg načina testiranja (laboratorijskog ili kožnog testa), treba napomenuti da se simptomi alergijske bolesti mogu javiti pre nego krvni ili kožni testovi postanu pozitivni, tako da se odluka o početku lečenja ne sme doneti isključivo temeljem rezultata testova. Pozitivnost testova se može pojaviti i više meseci nakon nastupa bolesti, ali kod dece testovi mogu biti pozitivni već i u prvim mesecima života, što je u suprotnosti s čestom predrasudom da se deca do 3. godine ne trebaju testirati.

Kad je najpogodnije raditi alergo testove?

Najpogodnije vrijeme za testiranje ne može se tačno odrediti, no svakako je važno naglasiti da ni u kom slučaju nije potrebno žuriti s pretragama kad se pojave simptomi alergije, već je bolje pričekati nekoliko meseci, a propisivanje terapije temeljiti na intenzitetu i tipu alergijskih smetnji.

Dijagnoza kasnih alergijskih reakcija

Dijagnostika tzv. „kasnih“ alergijskih reakcija je mnogo složenija, obzirom da se one odvijaju u pojedinom organu, a uključuju stanice koje se ne ponašaju jednako u tkivu i u krvi. Tu dolazi u obzir, naročito kod kožnih alergija, tzv. „patch“ test (oblik kožnog testa), pri kojem se na netaknutu kožu nalepe alergeni u vidu flastera, ostave delovati tokom 24 sata, a reakcija kože se očitava nakon 48 i 72 sata. Ovi testovi se rutinski rade kod  odraslih, dok za decu još uvek nisu uvedeni u rutinsku primenu.

Test provokacije

U slučajevima sumnje na alergiju tzv. „kasnih“ reakcija, važno je utvrditi povezanost izloženosti alergenu i vrsti reakcije, često je potrebno pažljivo pratiti i beležiti reakcije, a kad se povezanost utvrdi, pribegava se eliminaciji pretpostavljenog alergena. Nakon izvesnog vremena eliminacije (više nedelja ili meseci), ili pri slučajevima kad je nejasno postoji li alergija, mora se učiniti test provokacije. To znači izlaganje organizma alergenu za koji verujemo da izaziva reakciju. U slučaju postojanja alergije, reakcija se pojavi u jednakom obliku kao prvi put. Testovi provokacije moraju se sprovoditi pod lekarskim nadzorom (često i u bolnici) i uz spremnost reagovanja na teške oblike reakcija, ali su u nekim slučajevima neizostavni. Kod dece se često vrši test provokacije na hranu, i to u trenutku kad se pretpostavlja da je reaktivnost organizma smanjena, i kad se očekuje da se namirnica može ponovno uvesti u prehranu (poznato je da deca najčešće „prerastu“ alergiju na hranu). Test provokacije je i jedini merodavan dijagnostički put dokazivanja ili isključivanja alergije na lekove.

Utvrditi strategiju ponašanja i lečenja

Na kraju je važno napomenuti da u tipičnim slučajevima dijagnozu alergijske bolesti može postaviti lekar primarne zaštite, bez dodatnih testiranja ili upućivanja alergologu, kako bi što ranije započeo lečenje, no konsultacija specijaliste alergologa je potrebna da se, osim potvrđivanja dijagnoze, zajedno s pacijentom utvrdi strategija ponašanja i lečenja. Alergijske bolesti imaju svojstvo javljanja tokom niza godina, ponekad i doživotno, a često menjaju svoje simptome, što je razlog da se pacijent upozna s mogućim problemima kako bi ih prepoznao i na pravi način reagovao kad se pojave. To je naročito važno za obolele od astme,  alergijske bolesti disajnog sistema, za koju je vrlo važno da pacijent ili roditelj, zajedno s lekarom, ustanove tačne mere lečenja i način reagovanja pri pojavi simptoma, mere koje je potrebno preduzeti da bi se sprečilo pogoršanje, te kod pacijenta uspostavi potpuna kontrola bolesti.

Spirometrija

Spirometrija je metoda kojom se odredjuje sposobnost ventilacije pluća. Izvodi se na aparatu koji se naziva spirometar na kom se dobija dijagramski zapis. Rezultati se upoređuju i određuje se procenat ostvarene vrednosti u odnosu na tablične vrednosti koje su sačinjene na osnovu pola, godina, visine i težine.

Spirometrija  je osnovni test i sa kojom se počinje ispitivanje disajne funkcije, na osnovu kojeg se odredjuje koji će se testovi još upotrebiti da bi se rasvetlio tip funkcionalnog ostećenja ili normalnosti disajne funkcije.

Spirometrija je bezbolna metoda, a medicinska sestra ili tehničar će vam objasniti kako da izvedete sve manevre disanja . Sa aparatom ste spojeni preko “usnika”(plastičnog ili kartonskog) koji se za svakog pacijenta menja. Usisnik se obuhvati usnama tako da jezk ne ulazi u otvor usisnika,  dok se nos  zapuši štipaljkom. Prema instrukcijama medicinskog radnika, prvo dišete normalno kroz usisnik, a zatim lagano izduvate sav vazduh iz pluća, pa zatim brzo udahnete punim plućima i da odmah što brže i jače izduvate sav vazduh iz pluća.

Nakon toga aparat sam računa sve ostale potrebne volumene i kapacitete. Pritom je važna saradnja pacijenta i pravilna tehnika. Radi tačnosti, najvažnije je da se kod spirometrije ne diše na nos i da se vazduh u celosti izdahne iz pluća. Radi veće tačnosti, testiranje se izvodi tri puta za redom.

Na ovaj način vidimo da li je protok vazduha očekivan, ili smanjen usled astme, HOBP, tumora. Inače ovako forsirano disanje nije prirodno i može da izazove spazam (kao što se desilo Vekiju kad je izovodio test opterećenja)

Spirometrijom možemo dokazati da li je uopšte reč o plućnim bolestima (srčana obolenja, kao i psihički poremečaji mogu da izazovu gušenje i ponekad liče na plućne smetnje), a ako je reč o plućnom poremećaju imamo tačno utvrđeno u kome se delu poremećaj i desio.

Šta se meri spirometrijom?

Naprimer, kod pušača je uočljivo oštećenje malih disajnih puteva za samo godinu dana pušačkog staža.

Spirometrijskim ispitivanjem se određuju plućni volumeni (disajni volumen, inspiratorni rezervni volumen, ekspiratorni rezervni volumen) i kapaciteti (vitalni kapacitet, inspiratorni kapacitet), kao i disajni volumeni u funkciji vremena (forsirani ekspiratorni volumeni).Tokom manevra forsiranog ekspirijuma dobija se vitalni kapacitet, koji se u ovom slučaju obeležava kao forsirani vitalni kapacitet (FVC) i forsirani ekspirijumski volumen tokom prve sekunde (FEV1) kao i brzine protoka u krivoj protok/volumen.

FEV1 je vrednost koja se često koristi za ocenu prolaznosti disajnih puteva, kao i odnos FEV1 i FVC. Vrednosti dobijene tokom spirometrijskih testova porede se sa referentnim vrednostima za određen pol, uzrast i visinu i težinu i izražavaju se u procentima ostvarenja predviđenih vrednosti. Tumačenjem dobijenih rezultata spirometrije razlikujemo normalno disanje od opstruktivnog ili restriktivnog tipa disanja.

Donja granica normale je 80% referentnih vrednosti za vrednosti parametra FVC i FEV1. Kod bronhoopstrukcije smanjene su vrednosti FEV1 i FVC, a procena težine bronhoopstrukcije vrši se na osnovu odnosa FEV1 i FVC i snižen je ukoliko je vrednost ispod 70%. U restriktivnim bolestima pluća smanjene su vrednosti FVC, a odnos FEV1 i FVC može da ima normalnu ili blago povećanu vrednost. Pri tumačenju rezultata treba biti veoma oprezan.

• FEV1/FVC – odnos količine u prvoj sekundi sa celokupnom količinom koju mozete da izduvate
• PEF - maksimalna brzina izduvavanja vazduha
• VC -  je vitalni kapacitet pluća

Spirometrija može neposredno da ukaže na dijagnozu kada su u pitanju bolesti gde dominiraju poremećaji funkcije. Bitna je u proceni podobnosti bolesnika da se podvrgne agresivnim dijagnostičkim i terapijskim postupcima, praćenju toka bolesti, evaluaciji učinka lečenja i proceni radne sposobnosti ispitanika, kao i  procene sposobnosti kod sportista.. Koriste se u dijagnostici bolesti drugih organa, koje mogu da utiču na disanje.

Kao najvažniji parametar bronhoopstrukcije uzima se FEV1, jer je najreproducibilniji. Spirometrijskim ispitivanjem pre i posle delovanja bronhodilatatora ili bronhokonstriktornih supstanci može da se otkrije bronhospastički mehanizam u bolestima sa opstrukcijom disajnih puteva, odnosno da se ustanovi bronhijalna hiperreagibilnost (BHR).

Težina HOPB je određena GOLD klasifikacijom

• FEV1 je forsirani ekspirijumski volumen u prvoj sekundi,maksimalno izdahnuta količina vazduha u prvoj sekundi. Kod zdravih osoba je iznad 80%, njegovo smanjene je znak opstrukcije.
• VK je vitalni kapacitet, količina vazduha koja se može maksimalno udahnuti ili izdahnuti, normalno oko 5 litara. Njegovo smanjenje je znak restriktivnih bolesti pluća.

Rezultati testova spirometrije se  porede sa nalazima drugih dijagnostičih metoda (RTG, fizikalni pregled, krvne analize…) Na taj način tek postavljamo konačnu dijagnozu. Jedna te ista vrednost ima potpuno različata značenja kod različitih bolesti. Primera radi, ista cifra vrednosti dobijena spirometrijom za pacijenta sa astmom može da znači uput za intenzivnu negu, a za pacijnta sa HOBP izlazak iz bolnice

Ovaj test se koristi za dokazivanje hiperreaktibilnosti bronhijalnog stabla koje predstavlja bitan simptom astme. Izvodi se tako što se udisanjem različitih supstanci kao što su histamin, acetil-holin, meta-holin, karbahol, hladan vazduh ili izlaganje fizičkom naporu izaziva tj. provocira napad bronhospazama koji se manifestuje otežanim disanjem uz zviždanje u grudima i kašljem. Često se javljaju i simptomi od strane gornjih respiratornih organa, a u vidu promuklosti pa čak i potpunog gubitka glasa.

Sve tegobe su kratkotrajne i mogu spontano da prestanu, a brzo se otklanjaju davanjem odgovarajućih lekova, najčešće inhalacionim putem. Bronhospazam, tj. poremećaj plućne funkcije se dokazuje nekom od metoda i ispitivanja kao što su: spirometrija, krivulja protok-volumen i telesna pletizmografija. Test je pozitivan kada se na kraju testiranja dokaže klinički značajna promena vrednosti određenih parametara plućne funkcije koje se prate pre početka i za vreme testiranja.

Test počinje tako što se udiše rastvor sa najblažom koncentracijom a primljena doza se određuje pomoću gore navedene aparature i zavisi od broja udaha i dužine vremena udisanja.Kao kontrola se koristi fiziološki rastvor. Nespecifični bronhoprovokacijski test se preporučuje onim osobama koje klinički imaju simptome astme ali se poremećaj plućne funkcije ne može dokazati uobičajnim metodama. Testiranje se ne preporučuje osobama starije životne dobi zbog veće verovatnoće pridruženosti drugih bolesti i mogućnosti dobijanja lažno pozitivnih nalaza.

Testiranje posebno treba da obave mlađe osobe,u početku bolesti i kada ona ima epizodičan karakter kako zbog blagovremenog lečenja tako i zbog profesionalne orjentacije tokom školovanja (izbegavanja zanimanja koje bi zbog uslova na radnom mestu moglo dovesti do pogoršanja bolesti). Nespecifični bronhoprovokacijski test sa histaminom ne predstavlja opasnost za bolesnika kada se radi u odgovarajućim uslovima,praćen od strane edukovanog kadra i sa mogućnošću adekvatne inhalacione i ostale terapije u slučajevima pozitivnog nalaza. Takođe to je prilično komforna, neinvazivna metoda a od velikog dijagnostičkog značaja.

Kožne probe

Prick-testovi na standardne inhalacione i nutritivne alergene predstavljaju osnovne alergološke testove pomoću kojih se dokazuje preosetljivost (senzibilizacija,tj.alergija) na neki od najčešće zastupljenih alergena spoljne životne sredine i hrane

Spoljašnji sloj kože u ovom slučaju predstavlja ”šokno tkivo” u kome dolazi do alergijske reakcije koja se manifestuje stvaranjem papule (blande) sa crvenilom okolo. Kao kontrola se koriste rastvor histamina i fiziološki rastvor.

Merenjem poprečnog preseka papula nastalih dejstvom alergena i onih od strane histamina i fiziološkog rastvora utvrđuje se da li postoji senzibilizacija na neki od alergena.Upravo zato što se reakcija antigen-antitelo odigrava u spoljašnjem sloju kože i zato što se izbegava ulazak antigena u cirkulaciju,ova metoda ispitivanja je skoro potpuno bezopasna,odnosno ne javljaju se sistemske reakcije u osoba sa pozitivnim nalazom. Kao jedina tegoba ispitanika javlja se svrab kože na mestu reakcije.

Krivulja protok-volumen

Od kako je Flajs 1926.g. otkrio pneumotahograf , završena je era glomaznih i nepraktičnih zatvorenih, poluzatvorenih vodenih i suvih spirometara. Postignut je napredak u ranom otkrivanju najčešćih hroničnih respiratornih obolenja pluća: HOBP – hronična opstrukcijka bolest pluća (hronični opstrukcijki bronhitis i plućni emfizem) i bronhijalna astma. Međutim i za ovaj test potrebna je saradnja ispitanika: nakon maksimalnog inspirijuma potrebno je izduvati maksimalno jako i brzo u otvorenu cev aparata.Na ovaj način pored standardnih spirometrijskih parametara, određuje se i mesto poremećaja optrukcije tzv male disajne puteve. To je ekspiratorna struja vazduha u završnom delu ekspirijuma koji uglavnom zavisi od kvaliteta elastičnih vlakana disajnih cevi, a manje od saradnje pacijenta. Pored toga  se HOBP može otkriti i u najranijoj fazi. Vrednost ovog testa je što se na osnovu oblika krivulje može registrovati i tzv. kolapsibilnost malih disajnih puteva.

Telesna pletizmografija

Telesna pletizmografija je najvrednija ,neagresivna  metoda  kojomse  direktno meri suština patofizioloskog opstrukcijkog sindroma: povećan otpor vazdušnih puteva prema strujanju vazduha kao i njenu posledicu, tj .hiperinflaciju. Metoda je objektivna, ne zavisi od saradnje pacijenta, potpuno je  bezbedna, ne zamara  bolesnika a  mogu se pregledati i teški bolesnici. Metodu je ustanovio DuBois 1956.god. Odredjivanje ukupnog endobronhijalnog otpora-rezistance  (Raw) zasniva se na Omovom zakonu. Karakter krivulje protoka i alveolarnog pritiska odredjen je njegovim nagibom, tj. tangensom ugla krivulje prema apscisi.

Intratoraksni gasni volumen ( ITGV )  se izračunava  na osnovu  Boyl-Mariottovog zakona: konstantan odnos proizvoda plućnog volumena i varijacije pritiska koji nastaje u plućima prilikom disajnih pokreta kada se ventilom kratkotrajno zaustavi protok vazduha.

Merač vršnog protoka

Vršni protok pokazuje snagu izdaha vazduha iz pluća. Meri se jednostavnim, malim, plastičnim aparatom. Bolesnik kod kuće meri vršni protok dva puta dnevno.

Merenje vršnog protoka pomaže:

• Da se prati težina astme
• Utvrdi efikasnost terapije
• Otkriju pokretači astme i
• Prepozna pogoršanje astme.

DA LI SE ASTMA POBOLJŠAVA ILI POGORŠAVA?

Pored merača vršnog protoka postoje i drugi načini praćenja astme. Bolesnik se odmah obraća lekaru ako se:

•Budi noću zbog kašlja, zviždanja, gušenja ili teskobe u grudima.

•Guši ga više ujutru posle buđenja.

•Koristi sve više inhalacija lekova za brzo otklanjanje simptoma -bronhodilatatora.

•Ne podnosi uobičajeni stepen aktivnosti ili napora

Ako bolujete od astme, niste sami. Od astme boluje svako sedmo školsko dete i jedan od 25 odraslih.

Ali ne brinite, uz odgovarajuće lečenje, podršku i savete, većina obolelih od astme vodi normalan i aktivan život.

Dr. Dušica Jarić:

Primenom dijagnostičko-terapijskih alogaritama u svakodnevnoj kliničkoj praksi, moguće je sa uspehom dijagnostikovati i lečiti hroničan kašalj kod većine bolesnika.

Kod velikog broja bolesnika, kašalj je poseldica 2 ili više udruženih bolesti, od kojih su u najvećem broju zastupljeni GERB, astma i postanazalno slivanje.

Hroničan kašalj

Kašalj je jedna od najčešćih tegoba zbog koje se pacijenti obraćaju lekaru. Zbog svoje velike učestalosti i značajnog uticaja na kvalitet života, poslednjih godina se sve više pažnje poklanja dijagnostici i tretmanu hroničnog kašlja.

Hroničan kašalj se definiše kao kašalj koji traje duže od 8 nedelja.

Prema istraživanjima evropskog respiratornog udruženja (ERS), čak 30% opšte populacije ima noćni kašalj i oko 10% dnevni kašalj koji traje duže od 8 nedelja. Stoga je predložen alogaritam za dijagnostiku i tretman hroničnog kašlja, koji čini kombinaciju kliničko-dijagnostičkih procedura, specifičnih testova i terapijskih postupaka. Primenom tih protokola, moguće je u čak preko 80% slučajeva utvrditi uzrok hroničnog kašlja.

Interesantan pristup dijagnostici hroničnog kašlja je “online Cough Clinic” (www.coughclinic.org.uk) kao Internet sajt na kome se ispunjavanjem određenog upitnika dobija sugestija najverovatnijeg stanja koji je u osnovi hroničnog kašlja.

Navodi se da kod nepušača i osoba sa urednim RTG  snimkom pluća u oko 90% slučajeva, uzrok hroničnog kašlja su samo tri stanja: astma, hronična afekcija gornjih disajnih puteva sa postnazalnim slivanjem i refluksna bolest. Ova tri stanja se nazivaju i “patogenska trijada” hroničnog kašlja. U ostalim slučajevima se kao uzrok kašlja navodi eozinofilni bronhitis, upotreba ACE inhibitora, bronhiektazije i HOBP.

Važno je istaći da  samo slepom primenom  protokola, a bez neophodnog kliničkog znanja i poznavanja patogenetskih mehanizama, te adekvatne interpretacije dobijenih podataka, moguće je napraviti i grube greške u dijagnostici.

Kašalj u astmi

Kašalj je osnovna karakteristika astme. Javlja se udruženo sa ostalim simptomima (vizing, stezanje u grudima, otežano disanje), a posebno je karakteristično da se javlja tokom noći i pred zoru, ili pri fizičkoj aktivnosti.  U 10%, a po nekim autorima i preko  50%  slučajeva, astma za jednini simptom ima suv nadražajni kašalj. Ta varijanta astme izdvaja se kao poseban entitet “cough variant asthama”.

Farmakodinamski testovi (bronhodilatatorski i bronhoprovokativni) imaju značajnu prediktivnu vrednost u dijagnostici, uz svakako primenu i test terapije sa inhatornim kortokosteroidima (IKS) u trajanu od 6-8 nedelja.

Ukoliko na primenu inhalatornih kortikosteroida nema poboljšanja, astma je kao uzrok kašlja malo verovatna.  Imajući u vidu činjenicu da se i kod osoba sa alergijskim rintisom i eozinofilnim bronhitisom kašalj smiruje na antiinflamatornu terapiju, dobar terapijski odgovor na inhalatorne kortikosteroide ne znači apsolutnu dijagnozu astme.

Sindrom postnazalnog slivanja i kašalj

U osoba sa hroničnim kašljem, čest klinički nalaz je sindrom postnazalnog slivanja, bilo kao sam ili u kombinaciji sa drugim bolestima. Prisustvo sekreta u nazofarinksu mehaničkom stimulacijom aferentnog (donosećeg) refluksnog puta kašlja u samim gornjim disajnim putevima, dovodi do pojave kašlja.

Postnazalno slivanje je jedna od osnovnih karakteristika alergijskog, sezonskog i/ili perenijalnog rinitisa, koji je vrlo često udružen i sa bronhijalnim hiperreaktibilitetom.

Vazomotorni, postinfektivni ili hronični bakterijski rinosinuzitis su takođe često praćeni postnazalnim slivanjem i konsekutivnim protrahovanim kašljem koji traje mesecima.

Dijagnoza se postavlja na osnovu ORL pregleda, radiograma sinusa, kožnih alergoloških testova i svakako kliničkog poboljšanja na primenjenu terapiju.

Refluksni kašalj

Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB, eng. GERD) definiše se kao patološko stanje uzrokovano vraćenjem sadržaja želuca i duodenuma u jednjak, usta i disajne puteve sa različitim spektrom simptoma i znakova (kako gastroezofagealnih tako i respiratornih).

Pre 100 godina pojam GERB bio je skoro nepoznat, da bi danas učestalost GERB-a u zapadnom svetu bila 20-40% u opštoj populaciji.

Tipični simptomi su žgaravica, često udružena sa regirgitacijom (vraćenje hrane) kao mnogo značajnijim kliničkim pokazateljem za GER (gastroezofagealni refluks), a oko 25-30% osoba sa GERB-om ima i osećaj “knedle u grlu” koja ne ometa gutanje, ali konstantno iritira bolesnika, što se u literaturi opisuje kao “globusni sindrom”. Oko 50% osoba sa dijagnostikovanim GERB-om nema navedene tipične simptome.

Ektraezofagealni ili atipični simptomi nastaju kao posledica refluksa van ezofagusa, u prvom redu u disajne puteve. Tako 60% osoba sa GERB-om ima i laringitis i povremenu disfoniju.

Mnoge studije ukazuju na kauzalnu vezu GERB-a i perzistentnog kašlja, astme, recidivirajućih pneumonija pa čak i fibrozirajućeg pneumonitisa. Prevalenca GERB-a kod asmatičara je 34-89%, odnosno 10-40% osoba sa hroničnim kašljem ima GERB.

Osnovne karakteristike kašlja u refluksnoj bolesti

Postprandijalni kašalj

Pojava kašlja 10 minuta nakon obroka, sa velikom verovatnoćom ukazuje na refluks kao uzrok kašlja. Objašnjenje leži u činjenici da upravo nakon 10 minuta od obroka, dolazi do tranzitornog otvaranja donjeg ezofagealnog sfinktera što rezultira vraćanjem sadržaja želuca ezofagealno. Kako je kiseo želudačni sok neutralisan prisustvom hrane, osećaj žgaravice je odsutan, te ukoliko se oslanjamo samo na tipične znake GER ova grupa pacijenata ostaje nedijagnostikovana. Tek nakon 30-60 minuta od obroka sledi GER praćen osećanjem zgaravice.

Kašalj tokom fonacije

Kašalj tokom fonacije je još jedna od karakteristika refluksnog kašlja. Prilikom smeha, govora, pevanja, odnosno u situacijama kada dođe do porasta intraabdominalnog pritiska, kašalj se javlja usred rečenice.

Obično pacijenti navode da kašlju najčešće u toku dužeg telefonskog razgovora. Sličan mehanizam se zapaža i pri forsiranom inspirijumu i ekspirijumu u toku manvera spirometrije, kada kao po pravilu na kraju snažnog ekspirijuma pacijent oseti golicanje u grlu i nakon toga refleksni, nadražajni kašalj.

Ovo se objašnjava činjenicom da u momentu relaksacije dijafragme dolazi do naglog kretanja refluksnog talasa kroz ezofagogastričnu spojnicu.

Kašalj tokom obroka posebnih vrsta namirnica

Anamnestički se dobija podatak da se kašalj javlja vezano za konzumiranje određenih vrsta namirnica:

1. čokolade
2. pekmeza
3. kiselih i gaziranih pića
4. citrusnog voća i slično

što dobar deo pacijenata dovodi u sumnju da se radi o alergiji na hranu.

Ekstraezofagealni ili resporatorni znaci

Znatan broj osoba sa refluksnim kašljem obraća se specijalisti ORL, žaleći se na promenu boje glasa, čišćenje grla, nahrkavanje, promenu ukusa u ustima (ujutru gorak ili metalni ukus u ustima) sa znacima hroničnog faringitisa, bolovima u ždrelu i uhu. Sve ovo se obično opisuje kao laringo-faringealni refluks (LPR). Postoje upitnici nazvani “refluks simptom indeks-RSI”, koji olakšavaju postavljanje dijagnoze i kliničku procenu težine LPR.

Gastrični sadržaj koji aspiracijom dospe u traheobronhijalno stablo, izaziva proces imunoinflamacije sa eozinofilnom infiltracijom. Ovo ima za posledicu, ne samo pojavu kliničkih, već i patohistoloških promena tipičnih za astmu.

Sasvim je opravdano pitanje kad osoba sa kasnom pojavom nealergijske astme i postojanjem GERB-a, šta je uzrok a šta posledica, odnosno da li je neprepoznat i nelečne GERB indukovao pojavu astme.

Najsenzitivniji test za dijagnostiku GERB je 24-satni monitoring pH jednjaka i ždrela. Ukoliko ovaj test nije dostupan, što je kod nas češće pravilo nego izuzetak, a na osnovu klinikčkih pokazatelja GERB je vrlo verovatan, preporučena je empirijska antirefluksna terapija uz adekvatan higijensko-dijetetski režim.

Tabela pitanja na osnovu kojih se procenjuje zdravstveni problem odgovoran za pojavu hroničnog kašlja, preuzeto i adaptirano iz Eur Resp J 2009; 34:820

R.b. / Pitanje / Procena

1. Kašalj vezen za obroke (na početku ili tokom obroka) / Refluks
2. Kašalj povezan sa određenom vrstom hrane /Refluks
3. Kašalj neposredno po ustajanju iz postelje ujutru /Refluks
4. Kašalj u toku govora ili pevanja (dok telefonirate i slično)/ Refluks
5. Promuklost ili promena boje glasa / Refluks
6. Knedla u grlu, pročišćavanje grla, nahrkavanje / Refluks
7. Kašalj u ležećem položaju / Refluks
8. Žgaravica, vrećenje sadržaja želuca u grlo,retrosternalno pečenje / Refluks
9. Stezanje u grudima, zviždanje, nedostatak vazduha / Astma
10. Kašalj tokom noći koji budi iz sna / Astma
11. Nedostatak vazduha koji nije vezan za epizodu kašlja / Astma
12. Zapušen ili blokiran nos / Rinitis
13. Obilan sekret u nosu i grlu / Rinitis
14. Svrab nosa i/ili često kijanje / Rinitis
15. Smanjen osećaj mirisa / Rinitis
16. Stalno slivanje sekreta u grlo / Rinitis

Prick kožni testovi na inhalacione alergene koriste se u dijagnostici alergijskih reakcija na inhalacione alergene tj. alergene iz vazduha, hrane i druge alergene, kod pacijenata koji imaju simptome alergijskih bolesti (alergijski rinitis, alergijski konjunktivitis, bronhijalna astma, urtikarija, atopijski dermatitis i dr.). Na osnovu anamneze i kliničkog pregleda, vaš lekar će indikovati testiranje na određenu grupu alergena.

Kako se radi prick kožni test?

Jedna kap tečnosti, koja sadrži rastvoren alergen (supstanciju koja izaziva alergiju kod nekih ljudi), biće stavljena na Vašu kožu, uglavnom na podlaktice. Obično se istovremeno testira više alergena (najčešće više od 10). Kroz svaku kap se lancetom napravi blagi površni ubod, koji nije mnogo bolan, a zatim se kap uklanja papirnom vatom sa kože. Ukoliko ste alergični na neki od testiranih alergena, na tom mestu će se posle određenog vremena pojaviti crvenilo, otok i svrab. Lekar će obaviti merenje odgovora na alergen posle 20 minuta od uboda, a zatim će rezultate uporediti s Vašim simptomima i to će mu verovatno pomoći da ustanovi uzrok alergije i da Vam da savet o tome šta morate da izbegavate. Između ostalog, na jednom mestu će biti stavljena kap histamina, tečnosti koja kod svih ljudi izaziva crvenilo, otok i svrab na mestu uboda, a na drugom kap fiziološkog rastvora, na koga većina ljudi ne reaguje na mestu uboda.

Kako se pripremiti za testiranje?

Lekovi iz grupe antihistaminika mogu da utiču na rezultate prick kutanih testova. Vaš lekar koji vas upućuje na testiranje će vam reći koje lekove ne smete da uzimate nekoliko dana pre testiranja. Upozorite lekara na bilo koje lekove koje uzimate svakodnevno u poslednjih mesec dana. UKOLIKO UZMETE BILO KOJI ANTIHISTAMINIK, TESTIRANJE NEĆE MOĆI DA BUDE OBAVLJENO U ZAKAZANOM TERMINU, VEĆ ĆE MORATI DA BUDE ODLOŽENO.ANTIHISTAMINICI MOGU DA DAJU LAŽNU SLIKU,  NEKAD I  21  DAN POSLE UPOTREBE.

Koliko traje prick testiranje?

Najčešće 30-40 minuta.

Koje su neželjene reakcije prick testiranja?

Kod nekih osoba, reakcija na mestu uboda pojedinih alergena može biti izrazita, s pojavom velikog otoka, crvenila i svraba, i ukoliko je potrebno lekar će na licu mesta prepisati odgovarajuću terapiju. Veoma retko, kod nekih osoba se prilikom testiranja može javiti alergijski osip po celom telu, a takođe ekstremno retko (gotovo nikada) i osećaj gušenja i promuklosti, zbog čega se ovi testovi uvek obavljaju pod nadzorom lekara.

Saradnja sa pulmologom je veoma važna

Osnovi preduslov za lečenje svih bolesti pa i astme je dobra i tačna dijagnoza. I dijagnostika astme počinje sa anamnezom i traženjem “tipičnih simptoma“, a to su: ponavljane epizode kašlja sviranja u grudima (engl. wheezing) praćeno osećajem nedostatka vazduha ili gušenjem.

Ove tegobe se najčešće javljaju tokom izlaganja provocirajućim faktorima kao što su: respiratorne infekcije, alergeni, aerozagadjenje, nakon uzimanja aspirina i sličnih lekova, usled ekstremnog emotivnog uzbudjenja, fizičkog zamora ili promene vremena. Ono što je skoro tipično za astmu je da izmedju ovih epizoda koje prolaze spontano ili na primenu lekova, disanje je sasvim normalno. Ukoliko se ove tegobe javljaju u mladjoj životnoj dobi, kod nepušača, obično tokom noći ili rano pred zoru verovatnoća da se radi o astmi je još veća. Podatak o pridruženoj alergijskoj kijavici još više povećava verovatnoću dijagnoze. Danas važi koncept “jedan disajni put-jedna bolest”, a to znači da se alergijska bolest disajnih puteva može manifestovati kao alergijska kijavica ili astma ili što je češće obe bolesti udruženo, pri čemu kijavica obično nekoliko godina prethodi simptomima astme. Podatak da neko u porodici ima astmu ili alergijsku kijavicu čini dijagnozu još verovatnijom.

Posle detaljne anamneze uvek sledi dobra klinički pregled, koji može biti u potpunosti uredan ukoliko u momentu pregleda osoba nema tegobe. Ukoliko se osoba sa astmom javi lekaru u momentu tegoba pregledom se mogu naći znaci koji ukazuju na “bronhospazam”. Nekada nam retrogradno pomažu i zapažanja osoba iz bolesnikove okoline koji kažu da je u momentu tegoba disanje bilo čujno, ubrzano, sa sviranjem u grudima. U slučaju težih napada gušenja bolesnik ne može da leži, obično sedi ili stoji oslanjajući se na neki naslon, govor može da bude veoma otežan i isprekidan, uz ubrzan rad srca

Nakon svega ovoga lekaru ostaje da pregledima plućne funkcije (spirometrija, dvonedeljno praćenje PEFa, farmakodinamski testovi) definitivno potvrdi ili isključi bronhijalnu hiperreaktibilnost i revezibilnu bronhoopstrukciju kao osnovnu funkcionalnu karakteristiku astme. Ispitivanje uvek treba dopuniti i alergološkim testiranjem, jer je važno identifikovati potencijalne alergene kao pokretače pogoršanja astme.

Pre nego što postavi definitvnu dijagnozu, vaš lekar će obavezno razmotri i druga difernecijalno dijagnostička stanja koja mogu da daju simptome slične astme ili da idu udruženo sa astmom.Kod mladjih osoba virusne respiratorne infekcije posebno one uzrokovane atipičnim respiratornim patogenima (Mycoplasma ili Chlamidia pneumoniae) mogu da daju prolaznu bronhijalnu hiperreaktibilnost. Čest uzroka hroničnog kašlja sa sviranjem u grudima je i gastroezofagelana refluksna bolest koja se dodatno manifestuje i simptomima gorušice i vraćanja kiselog želudačnog sadržaja u grlo. Kod starijih osoba koji su dugogodišnji pušači osećaj nedostatka vazduha sa kašljem i iskašljavanjem češće je posledica hornične opstruktivne bolesti pluća i emfizema pluća koji se često pogrešno naziva “astma”. Srčana slabost može da se manifestuje osećajem  gušenja i nedostatka vazduha kao i brojne druge bolesti  (tumori pluća, bronhiektazije, inhalacija stranog tela bronhiolitis, disfunkcija glasnica).

Samo ukoliko je dijagnoza boleti tačna može se i očekivati uspeh u lečenju.

Po završetku terapije, zbog nepromenjenog stanja, odvodim dete
privatno kod pulmologa gde dobija : Hemomicin sirup,Spalmotil sirup,
Defrinol sirup, Erius i tablete Pronizona 20 mg (po 1.5 – 3 dana). Sve
je to gutala a kašalj se uopste nije smirivao. I dalje je bio suv,
nadražajan neproduktivan i samo u toku dana.
Tako se završava naš tronedeljni boravak u banji i u povratku za Beograd,
odlazimo na Dedinje u dečiju bolnicu, nebili tamo pomogli detetu.

Nakon iscrpne anamneze, dr. konstatuje da su pluća čista, prepisuje
inhalacije Pulmikortom i dalje Erius. Nažalost, opet nista. Kašlje
dete kao i prvog dana. Na kontroli – nema poboljšanja, nastavljmo istu
terapiju. Tako smo posećivali bolnicu svaka tri dana dok u jednom
trenutku drugi lekar nalazi opstukciju i prepisuje Spalmotil
inhalaciju 5 dana, Aminofilin 5 dana 2×1 a potom 1 tabl uveče 7 dana i Singular.

U medjuvremenu, pokušavam da joj pomognem i babskim lekovima- obloge
od masti na grudi (treće veče se osula u tom predelu pa sam odustala),
čaj od luka, rotkvu i med. Nista nisam postigla. Ni ja ni lekari.

Na narednoj kontroli dr. se hvata za glavu i kaže da nam je još samo
preostao ORL i rendgen pluća. ORL nalazi Streptokok grupe A 40%

i konstatuje da je dugotrajni kašalj posledica Streptokoka i da se
podhitno uključimo u proceduru operacije krajnika , dobija terapiju
nekim penicilinskim inekcijama. Na moje pitanje ”Zašto operacija kada
dete nije bolovalo do sada od krajnika?”, dobijam odgovor da su
krajnici takve gradje da će istruliti za dve godine i da nema razloga
čekati.

Tada odlazimo kod trećeg lekara u istoj bolnici, (koji je lekar moje
mladje ćerkice) I on daje detetu umesto inekcija – sirup Galadroks,
jer je smatrao da je nepotrebno traumatizovati dete inekcijama a što
se operacije tiče, po njemu ne treba žuriti. Medjutim i nakon
antibiotika dete ne prestaje da kašlje.

Na narednoj kontroli naš dr. konstatuje da je u pitanju “Tik kašalj”,
ukida sve antiastmatike i antihistaminike. Kaže da se Tik kašalj
najviše javlja kada se dete skoncentrise (zaista je najintenzivnije
kašljala dok gleda tv), da ga je najteže ustanoviti i da može da
potraje i 4 meseca , da ne zahteva lečenje. Konačno je nakon 2
meseca upornog dnevnog kašlja moje dete dobilo pravu dijagnozu.
Odahnuli smo!

Pri polasku u vrtić, pedijatar u Domu zdravlja pri pregledu odmahuje rukom
na dosadašnji “tretman deteta” i prepisuje Ventolin 5 dana. Takodje
kaže da Streptokok grupe A nije indikacija za operaciju i da dete
nema u anamnezi angine.Tada joj se i ublažava kašalj, ali i dalje ne
prestaje,
Obustavili smo gledanje crtaća, kašalj je iz dana u dan jenjavao do
potpunog smirivanja (bez terapije).

Verovali ili ne sve je trajalo oko 3 meseca!
Najviše žalim što se dete nagutalo lekova, koliko nije od rodjenja do
ovog leta, a sve bespotrebno! Da li je moglo drugačije?

Snimanje pluća rendgen aparatom i beleženje nalaza na filmskoj ploči spada u najstarije metode postavljanja dijagnoze sa stanovišta savremene pulmologije, a primena X (rendgenskih) zraka u medicini započela je ubrzo nakon njihovog otkrića, 1895.godine.

Metoda se zasniva na beleženju fotohemijskog uticaja X zraka na srebrnu emulziju na filmskoj ploči. Prolazeći kroz strukture grudnog koša, kožu, mišiće, kosti, disajne puteve, krvne sudove, limfne žlezde i plućno tkivo, X zraci bivaju delom zadržani, upijeni, a jedan njihov deo, koji padne na rendgen film, registruje se kao senka rezličitog svetlosnog intenziteta.

Danas se, zahvaljujući primeni računarske tehnologije, umesto na RTG filmu, nalazi u većini slučajeva beleže na CD-u.

Kada lekar predlaže RTG snimak pluća?

Svaki prvi pregled lekara specijaliste pulmologa podrazumeva i RTG snimanje pluća.

Iskašljavanje krvi je jedna od najozbiljnijih indikacija za primenu ove dijagnostičke metode, a RTG snimanje radi se prilikom preoperativne pripreme pacijenta, ukoliko postoji sumnja ili se prate rezultati lečenja bolesti pluća poput tuberkuloze, tumora, upale, hronične opstruktivne bolesti (astma, hronični opstruktivni bronhitis), pucanje plućne maramice (pneumotorax), embolije, sarkoidoze pluća, parazitskih obolenja, kao i bolesti drugih organa koje se mogu preneti na pluća.

Kako se bolesti “vide” na rendgenu?

Pošto se radi o negativu filma, “tvrde” ili “čvrste” strukture u grudnom košu prikazuje se kao bele senke (kosti, promene koje su kalcifikovane), dok vazduh u plućima izgleda kao rasvetljenje ili tamne senka, usled male gustine. Između ovih krajnosti postoji niz različitih nijansi sivo-belih senki, a na osnovu snimka mogu se dijagnostikovati razna oboljenje:

Tuberkuloza-šupljine u plućima, nastale propadanjem tkiva uzrokovanim ovom bolešću, na RTG snimku se vide kao trakaste ili prstenaste tvorevine sa zidom koji može biti tanji ili deblji, u zavisnosti od stadijuma oboljenja.

Takođe, vidljivi su i ožiljci nastali nakon preležene tuberkuloze.

• Upala pluća-u srednjem donjem delu pluća primetne su bele senke
• Opstruktivni bronhitis i astma-na snimku se vide jasno izraženi disajni putevi (nalik “kiši koja se sliva”)
• Embolija- (nastaje kada se, usled pojave krvnog ugruška koji tu najčešće dospeva iz donjih ekstremiteta i karlice, začepi plućna arterija ili njene grane)- na snimku se manifestuje kao trakasta senka u donjem delu pluća.
• Emfizem-  (proširenje alveola)- pluća imaju “svetilju boju”, primetan je veći razmak između rebara
• Tumori- na površini pluća vide se jasno ograničene senke, različitog oblika
• Pneumotoraks- (pucanje plućne maramice)-plućna šara nije vidljiva, a plućno krilo je “izduvano”
• Sarkoidoza- (bolest nepoznatog porekla koju karakteriše nakupljanje T-limfocita i fagocita u zahvaćenom organu)- vide se uvećane žlezde u plućnim “peteljkama” (nalik na “leptirova krila”)
• Voda u plućima- na različitim nivoima pluća vide se udubljene senke izliva

Oprezno sa X zracima

” Klasični” PA (postero-anteriorni) film jeste orjentaciono-dijagnostička metoda koja u zavisnosti od nalaza lekara zahteva dalju dijagnostiku ili ne. Ukoliko ne postoji potreba za snimanjem, RTG zračenje treba izbegavati. Prolazeći kroz tkiva, X zraci ih u isto vreme i oštećuju. Naročito su osetljiva tkiva koja se često obnavljaju (krvne ćelije, ćelije koštane srži, polne ćelije, nasledini materijal u ćelijama, ćelije sluzokože).

Dr. Stevan Somborac, pneumoftiziolog
načelnik Dispanzera za plućne bolesti Vojvodine
Novi Sad, Majevička 2a

Uvek vas savetujem(o) da pre početka bavljenja sporstkom aktivnošću uradite test opterećenja. On se radi i kod male dece, te se sećam da sam ja i u bolnici Dragiša Mišović trčkarao uz neke stepenice kao mali. Ovih dana sam uradio ozbiljan test opterećenja.

Pre nekih mesec dana predložio sam lekarima Republičkog zavoda za sport da sastavimo jedan informativni članak o testu opterećenja. Poslao sam im mejl da vidim da li su zainteresovani da prikažu proces testiranja i da nama, rekreativcima, objasne zašto i kako se izvodi testiranje sportista. Ispostavilo se da je to bio dobar potez, jer su sa druge strane bili sjajni lekari iz zavoda, na čelu sa doktorkom Slavicom Šaranović.

Doktorki je, sa profesionalne strane, posebno bilo interesantno što sam ja astmatičar. Pored profesionalnog izazova, doktorka je bila zainteresovana da podeli informacije iz prve ruke o važnosti testiranja pre početka bavljenja bilo kakvom fizičkom aktivnošću.

Test opterećenja

„Funkcionalnim testom opterećenja proverava se reackija organizma na fizički napor i sposobnost organizma da se izloži fizičkom naporu. Bilo ko da planira da se podvrgne fizičkom naporu treba da prođe kroz određene nivoe zdravstvene kontrole. Prvo se radi medicinsko-sportski pregled, koji se sastoji od antropometrije – merenja telesne težine, telesne visine, procenta telesne masti, analize krvi, fizikalnog pregleda i EKG-a u miru… Zatim se pristupa testu fizičkog napora gde se određuje nivo i stepen fizičkog napora za koji je svaki pojedinac sposoban. Nakon testa lekari utvrđuju da li je osoba uopšte sposobna da se bavi sportom i daju savet na koji način bi pojedinac trebalo da se izlaže fizičkom naporu. „ – doktor Nebojša Antić, specijalista medicine sporta.

Pregled i testiranje je potrebno uraditi pre početka bavljenja sportom, a poželjno je da se radi 2-3 puta godišnje. Profesionalni i ozbiljni sportisti ovaj test rade da bi proverili svoju kondiciju i formu.

Ergospirometrijski test

Ergospirometrijski test za određivanje direktne potrošnje kiseonika – izvodi se pomoću maske, aparatom-gasnim analizatorom, metodom udah po udah, gde se kontinuirano prate brojni parametri, kao što su: srčana frekvencija, frekvencija disanja, ventilacija, potrošnja kiseonika, produkcija ugljen dioksida, respiratorni koeficijent, kiseonički puls, maksimalna potrošnja kiseonika-relativna i apsolutna, i brojni drugi, naravno i monitoring EKG-a u toku trajanja testa. Ovaj test može da se izvodi na različitim ergometrima, koji su specifični za različite sportove, npr.veslački, plivački, kajakaški ergometar, bicikl ergometar, tredmil – pokretna traka za trčanje (na kojoj trkči rade test), koja je i najveća u okruženju (na ovoj traci se testiraju i konji :).

Pre izvođenja testa vrši se provera zdravstvenog stanja, koja se sastoji iz prethodno pobrojanog:

• laboratorijskih analiza (kompletna krvna slika, biohemijske analize krvi i nalaza urina)
• antropometrijskih merenja
• EKG-a u miru
• fizikalnog pregleda po sistemima, merenja krvnog pritiska i pulsa
• spirometrije

Pregled, priprema za testiranje i sam test traju nešto više od jednog sata. Sve vreme ste u kontaktu sa ljubaznim, tehničarima i lekarima koji će vas provesti kroz nekoliko odeljenja u Zavodu. Nakon testa možete se istuširati, pa ne zaboravite da ponesete kupku i peškir.

Tok pregleda

1. Popunjavanje sportsko-medicinskog formulara

(link ka download). Nakon što popunite osnovne podatke, odgovorićete i na pitanja vezana za treninge, povrede, ukoliko ste ih imali tokom života, podatke o preležanim bolestima, o eventualnoj upotrebi nekih lekova, alergijama i operativnim zahvatima. Potrebno je odgovoriti i na podatke vezane iz vaše porodične anamneze, posebno o kardiovaskularnim bolestima ili nekim drugim naslednim bolestima. Uzima se vaša sportska anamneza – kojim ste se sportom u životu bavili i koliko dugo, kako podnosite napor…

2. Fizikalni pregled

Ovaj deo pregleda započinje antropometrijom, a mere se telesna visina, telesna težina (preciznosti u gramima), određuje se BMI (visinko težinski odnos – eng. Body Mass Index), procenat masti, vode i mišića. Za lekare su bitni BMI i procenat masti. Vaga koja ovo meri daje sama ocenu od 1-10. I vi možete izračunati vaš BMI korišćenjem formula za izračunavanje indeksa telesne mase.
Može se uraditi i proširena antropometrija gde se pored telesne mase i visine mere još i obimi, dijametri zglobova, kožni nabori, a zatim se različitim formulama izračunava telesna kompozicija i dobijaju precizniji rezultati.

Fizikalni pregled se izvodi po sistemima (glava, vrat, zubi, boja koža, vid, sluh, kičma, tabani…), pluća, srce, EKG u miru, krvni pritisak, puls.

Nekada sve ove analize nisu neophodne (npr. neće vam pregledati uši ako nemate problema sa sluhom, ali će posebno biti obraćena pažnja na sisteme gde imate znane probleme). EKG u miru se radi svakom ispitaniku i detaljno se opiše, a po potrebi, ako ima nekih uočenih promena, može se uraditi i ’’stress EKG test’’, kada se u toku napora prati EKG i donosi konačan zaključak.

Pregleda se abdomen, kičma i stopala, što je veoma važno za trčanje i trkače. Meni su veoma lepo objasnili već postojeću skoliozu (krivu kičmu). Doktor Jovan Zlatković je uvideo da zbog mog spuštenog desnog stopala (imam ravne tabane, a posebno desno), imam i krivu kičmu. Upravo je zbog toga važno da nađete dobre i odgovarajuće patike za trčanje, radite korektivne vežbe za stopala i nosite korektivne uloške.

3. Krvna slika

Kompletna analiza krvne slike je obavezna i sastavni je deo medicinsko-sportskog pregleda za overu takmičarskih knjižica. Biohemijske analize krvi se rade kao priprema za testiranja ili kada je potrebno dopuniti nalaze u toku pregleda. Ukoliko neke vrednosti nisu u okvirima referentnih vrednosti, rade se konsultativni i dopunski pregledi.

4. Spirometrija

Spirometrija posle trčanja

Meni je posebno spirometrija bila važna i sa nestrpljenjem sam čekao svoje rezulate. Želeo sam da otkrijem da li je moje bavljenje sportom promenilo i ojačalo moja pluća i da li je astma od koje bolujem ostavila posledice na moju disajnu funkciju.

Pre napora (testa opterećenja) radi se spirometrija u miru. Posle testa opterećenja radi se spirometrija nakon 3, 5, 10 i 15 minuta, ukoliko ispitanik ima problema sa disajnim sistemom. Beleže se promene u ventilatornim parametrima i mogući njihov pad usled napora. Ovo je posebno bitno kod astme izazvane fizičkim naporom. Na svu sreću kod mene ona ne postoji, te su moji rezultati izmereni u miru bili isti, a pojedinii za neki procenat veći nakon opterećenja od onih iz mira.

Spirometrija takođe može biti interesantna za početnike i za rekreativce koji su pušili ili puše. Ukoliko danas izmerite vaš kapacitet pluća, možete ga uporediti sa rezultatom kroz par meseci ili godinu dana i uvideti koliko su trčanje i džoging uticali na vaše zdravlje, a ako ste pritom prestali sa ovom „lošom“ navikom, sigurno da će rezultati biti mnogo bolji.

Kod spirometrije se meri nekoliko parametara: forsirani vitalni kapacitet (FVC), forsirani ekspiratorni volumen u prvoj sekundi (FEV1) koji je vrlo dobar pokazatelj da li postoji opstrukcija, vršni ekspiratorni protok (PEF), Tiffenau index FEV1/VC, i za astmu važni protoci kroz male disajne puteve.
Maksimalna voljna ventilacija (MVV) je test koji traje 12 sekundi i može izazvati blagu nesvesticu, na šta nas doktori upozore da će nastati zbog hiperventilacije, jer se zadatim ritmom mora maksimalno udisati i izdisati.

Najinteresantniji je deo da sam posle testa osetio napad astme i da sam bio ubeđen da je on posledica ponovljenih spirometrija (uradio sam ih ukupno 4). Sjajna i divna doktorka Šaranović je ostavila mogućnost da je ovaj napada prouzrokovan trčanjem na traci i naporom kojem sam bio izložen. U mojoj prepisci sa doktorkom Jarić potrvdio sam sumnju i sada sam veoma siguran da je napad astme bio prouzrokovan urpavo naprezanjem pri izvođenju spirometrije.

Dr Jarić:

Za očekivati je kod osoba sa astmom da se nakon forsiranog disanja javi bronhospazam i to ukazuje da postoji bronhijalni hiperreaktibilitet i eventualna potreba za izvesnim periodom ipreventivne tj antiinflamatoren terapije.

Veroljub:

Ovo mi se baš i desilo. Znači, nije bilo problema sa trčanjem, ali pošto sam radio 3 puta spirometriju posle trčanja i jednom pre, javilo mi se grebuckanje i sitan spazam u plućima. Kad sam rekao doktorki Šaranović da je to zbog rađenja spirometrije ona je ipak ostavila mogućnost da je to zbog trčanja. Ja sam 99% siguran da me je spirometrija isprovocirala.

Da li bi i ljud bez astme imali isti ili sličnu reakciju kada bi uradili recimo 5 puta spirometriju?

Dr Jarić:

Kod osoba koje nemaju astmu tj nemaju bronhijalni hiperreaktibilitet kao osnovnu karakteristiku astmi ni nakon više forsianih spirometrija ne dolazi do pojave bronhoopsturkcije. Onaj ko radi sa astmom mora da zna da forsirano disanje slično brzom disanju u naporu, kod osoba sa astmom moze da provocira bronhoopstrukciju. Da su nakon spirometrije uradili pletizmografiju registrovali bi visok endobronhijalni otpor… Ja sam to vidjala dok sam radila u Institutu za plućne bolesti u Sremskoj Kamenici. Spirometrija potpuno uredna, ali nakon toga pletizmografija pokaze “patološki nalaz” i zbog toga sam uvek insistirala da mi prvo urade pletizmografiju, pa ako je nalaz uredan onda spirometriju

Kod osoba sa nestabilnom astmom ili koje incijalno imaju verifikovanu bronhoopstrukciju nikada se ne forsira spirometrija do idealnog nalaza da svojim preambicioznim postupkom ne bismo izazvali jos vecu bronhoopstrukciju

5. Priprema za test fizičkog opterećenja

Nakon izvršenih pregleda i testova u miru, otpočinje se priprema sportiste za testiranje. Ja sam test radio na traci, a može se raditi i na drugim spravama u zavisnosti od sporta kojim se bavite. Lekari će odabrati i odgovarajući ergometar i protokol po kome će vas testirati; normalno je da se konsultuju i treneri i nekada se rade testiranja po protokolima koji su specifični za pojedine sportove, posebno ako se radi o vrhunskim sportistima.

Grudi se obrišu benzinom, naravno ako niste alergični, to vas pitaju, pre no što pristupe brisanju, a onda se zalepe elektrode, te se na njih prikače kablovi koji su spojeni sa aparatom, da bi vam tokom testa na monitoru pratili rad srca. Na grudima je postavljen i transmiter koji meri puls, a preko svega je mrežica koja drži sve da na neki način bude fiksirano i da bi „zapis bio bolji“ kako kažu lekari. Nakon ovoga ostalo je povezati i masku za disanje koja je povezana sa aparatom i test može da počne.

6. Trčanje

U zavisnosti od sporta kojim se bavite i procene vaše kondicije lekari će odrediti brzinu i nagib sa koga ćete početi trčanje. Ja sam počeo sa brzinom od 9 km/h i nagibom od 2 %. Na svaka 2 minuta nagib se povećavao, dok je brzina do kraja testa ostala nepromenjena. Trčaćete dok lekari ne procene da imaju sve podatke koji su im potrebni, što će zavisiti od vaše kondicije, ili dok ne postignete maksimalnu srčanu frekvenciju (max HR), koja se izračunava kada od 220 oduzmete svoje godine starosti, ili dok „možete“. Obično, kod osoba koje imaju problema i leče se od astme, ovaj test se izvodi na srčanoj frekvenciji 60-80% od maksimalne, ali kako sam ja imao sve dobre parametre u toku testa, moja srčana frekvencija je dostigla 85% od moje maksimalne. Dobro odrađen test je onaj kojim se dostigne vrednost respiracijskog koeficijenta od 1,1 a ovaj koeficijent predstavlja količnik volumena izdahnutog ugljen-dioksida i utrošenog kiseonika na nivou ćelija. Sve vreme praćen je EKG, kao i 3 min. nakon testa, u mom slučaju, nekada i duže, ako je potrebno.

7. Kraj trčanja i merenja nakon napora

Kada završite test (moj je trajao oko 15 minuta – uključujući dva minuta mirovanja pre samog pokretanja trake), biće zabeležen vaš maksimalni dostignuti puls (max HR) i odmah zatim biće izmeren vaš pritisak. Doktori će vam pomoći da skinete masku i kablove, kod mene je to urađeno nakon 3 minuta, ponovo mi je izmeren pritisak, pa sam ponovio spirometriju. Zbog mojih problema sa plućima spirometrija je kod mene ponovljena na 5, 10 i 15 minuta nakon trčanja.

Meni su ova istraživanja potvrdila i donekle usmerila moja razmišljanja o astmi kao bolesti. Naime, i posle dostizanja maksimalnog napora, spirometrijski test je pokazao da moji rezultati ne padaju, te da su neki i bolji. Pored toga što su rezultati spirometrije postojani moja kondicija i stanje mog organizma su bolji nego u prosečnog čoveka. Lekari su mi rekli da je moja kondicija vrlo visoka, te da sam postigao rezultat VO2 max – maksimalne potrošnje kiseonika od 57,7 ml/kg/min, što predstavlja vrlo visok rezultat i moju kondiciju svrstava u vrlo visoku na osnovu mojih godina starosti, obzirom da se rekreativno bavim sportom.

O astmi i fizičkom naporu

Napomenuo bih da sam u oporavku, nakon trećeg izvođenja spirometrije, prvi put posle 6 meseci dobio jedan sasvim blag spazam. Ovo „škripanje“ je bilo tipično astmatično, a posledica je naprezanja koje sam doživeo usled izvođenja spirometrije, ili je ipak isprovocirano testom oprterećenja. Tačnije, ja mislim, da je izvođenje spirometrije isprovociralo ovaj napad, koji se ispoljio kao škripanje pri izdisaju i „grebuckanje“ u disajnim putevima. Doktorka Šaranović je škripanje potvrdila pregledom slušalicama, i dvoumi se da li je moja pretpostavka tačna, ili je ovaj nalaz posledica testa opterećenja koji sam odradio. Međutim, ona mi je rekla da obavezno ponesem na testiranje i lek za brzo uklanjanje simptoma (beta 2 agoniste), a savetuje da svako ko ima astmu, obavezno ima svoju „pumpicu“ uvek sa sobom, posebno ako očekuje da će mu napor izazvati tegobe. Ja lek nisam koristio, a pluća su mi se smirila nakon nekih 2 sata. Ipak, ne zaboravite da pumpicu ponesete na testiranje!

Preporuka je da oni koji imaju tegobe izazvane naporom, pre otpočinjanja bilo kakvom fizičkom aktivnošću obavezno na pola sata upotrebe svoj lek, kako bi njihov disajni sistem bio pripremljen na napor, ili da isti lek upotrebe ako to bude potrebno nakon fizičkog opterećenja.

Vrlo je bitno i to da se svaka fizikča aktivnost započinje postepeno, lagano se zagrevajući, a isto tako treba i nakon fizičke aktivnosti imati period posutpnog vraćanja organizma u prvobitno stanje.

U društvu sa Čavićem

Na kraju, Vuja i ja smo popili i sok sa doktorima, a ja sam se istuširao i presvukao. Želim da napomenem da su svlačionice i kupatilo, a i sve druge prostorije, kao što i doliči jednoj ovakvoj ustanovi – maksimalno čiste.
Kada uradite test rezultate možete dobiti istog dana ili eventualno po dogovoru sutradan. Svaki ispitanik rezultate može da dobije i u elektronskoj formi, a vaš pregled će biti zabeležen i u vašem kartonu koji će vam biti otvoren u zavodu. Naravno, izveštaj će biti potpisan i overen.

Ukoliko test budete radili u Republičkom zavodu za sport, radićete na istim spravama na kojima su se testirali i Čavić i Nađa Higl, Grbić, Gerić, Miljković, Jasna Šekarić, Prlainović, Rađen, Filip Filipović, Tepić, Tripković, Veličković, Karakašević, Stojić (veslač), i bićete u istim sposobnim rukama.

Ostalo je da se zahvalim(o) lekarima i osoblju iz zavoda, na sjajnoj saradnji. Zahvaljujemo se gospodinu Jasminku Pozdercu, direktoru ustanove i dr Sanji Mazić, pomoćniku direktora sektora medicine sporta što su nam omogućili da uradimo pregled i testiranje i sve to zabeležimo kamerom i fotoaparatom.

Rekreativce, džogere, ali i ozbiljnije trkače pozivamo da urade neki od testova i na taj način provere svoje zdravlje i trenutnu formu. Cene testova su prijemčive i kreću se od 1000 do 3000 dinara.

Republički zavod za sport
http://www.sportinst.sr.gov.yu/
11030 Beograd
Kneza Višeslava 72
tel: 3545 585
fax: 3555 288
e-mail: rzs@rzsport.gov.rs

Tekst je objavljen i na Trčanje.rs